对促进我省医疗保障体系高质量发展的几点建议

　　□ 省政协委员席七万

　　2020年2月，中共中央、国务院下发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，对全面建立中国特色医疗保障制度作出了全局性、战略性、制度性安排。近期，课题组围绕我省医保体系运转情况开展委员自主调研，梳理了在思想认识、政策制度、方法措施等方面存在的问题，同时提出了相关意见建议，供党委政府决策参考。

　　意见建议

　　(一)进一步树牢“以人民为中心”的工作理念。贯彻落实“以人民健康为中心”总体要求，将提升患者幸福感、获得感、满意度作为一切工作的前提。一是医保管理部门提高政策制定精准度，提升患者幸福感。通过精准调研“抓重点、补短板、强弱项”，以“便民利民”为中心，将人民群众的合理诉求落实到政策制定和实施中。二是按照“应保尽保”原则开展医保支付改革，提升患者获得感。加大DRG、DIP支付推广力度，在西安、韩城等市推广的基础上，将更多条件成熟的地区及医疗机构纳入推广范围，充分发挥DRG、DIP支付在提高医保基金使用绩效、实现合理控费、促进分级诊疗方面的积极作用;优化“核定指标”计算方法，建立健全物价涨幅联动机制，将其从刚性约束改为弹性约束，提升灵活度;取消“结余奖励”原则，实现医保基金“取之于民用之于民”，提升基金集约化使用水平以应对老龄化;在充实审核人员、优化审核方法、加大审核力度基础上，取消“超支分担”原则，实现对合理诊疗支出应保尽保。三是加快出台我省配套政策，提升患者满意度。配套政策的出台事关中央文件落实落细，事关党的温暖及时送达基层一线。建议我省医保管理多措并举，加快配套政策出台，确保“职工医保门诊共济”等政策落实落细。四是加大医保政策对中医药的支持力度。将具有疗效和成本优势的中医医疗服务项目和健康管理服务项目纳入医保支付范围，同时发布中医优势病种，鼓励实行中西医“同病、同治、同质、同价”。将疗效确切、安全性好的中药院内制剂尽快纳入医保范围，充分发挥中医治疗优势。将“煎药费”“临方炮制加工费”等纳入医保范围，以体现相关环节人员劳动技术价值，支持中医药传承创新发展。

　　(二)按照“客观公正”原则，加大对定点医疗机构支持力度。促进我省医疗保障体系高质量发展，必须高度重视维护定点医疗机构合理权益，一是完善《医疗保险定点医疗机构服务协议》，减少工作掣肘。加强医保管理部门与卫生行政管理部门沟通协调，避免《服务协议》与其他规定“打架”;按照“客观公正”原则对《服务协议》中“违约责任与争议处理”条款进行修订，同时将“为干事者鼓劲、为改革者撑腰”的容错机制贯穿其中。二是修订《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格》。尽快比照中央标准对其中项目价格进行修订，激发定点医疗机构工作积极性。同时要结合工作实际，对其中工作内容、条款进一步升级、细化、完善，以适应实际工作需要。三是构建医疗欠费联合追偿兜底机制和惩戒机制。由医保、卫健、人社、财政等部门联合构建医疗欠费追偿机制和医保兜底机制。针对恶意欠费，制定有法律约束力的追偿措施，并与国家“诚信体系”建设相结合，探索建立“医保黑名单”制度;针对确属个人财务状况无力承担的医疗费用，建议由政府建立医保兜底机制并会同相关社会机构协助解决。四是加大定点医疗机构医保经办人员培训力度。培训内容除涉及医保政策规定、信息系统操作要领外，应聚焦医保检查标准及规则，采取“解剖麻雀”的办法针对典型问题开展分析解读，补齐经办人员能力短板。

　　(三)以强化信息化水平为抓手，提升医保管理部门工作质效。信息技术手段是提升医保公共服务水平、提高医保管理质效的重要手段。为此建议，一是持续做好“国家医疗保障信息平台”上线工作。坚持标准先行，下大力气抓好医保信息业务编码标准化工作，严格按照“省对国家，市对省，两定对医保”的步骤开展编码映射工作，实现定点医疗机构结算前端无障碍、群众看病结算不受影响。坚持测试先行，抓好新老系统数据搬迁、测试工作，确保医保部门和医疗机构做好新旧系统正常切换和业务衔接。坚持运维先行，依托专业运维团队，加大对各级定点医疗机构，尤其是基层医疗机构的服务保障力度，确保有效运转。二是推进“互联网+医保”改革。加大医保电子凭证推广使用力度，为实现“数据多跑路、群众少跑路”打牢基础;进一步建立健全网络查询平台，为参保人员提供就医信息推送、结算信息查询等服务;加强横向信息互联互通，大力推广线上自助式服务，优化异地就医服务，实现备案手续“网上办”“掌中办”;通过大数据分析，结合智能识别技术，为各类参保人群实现个性化线上推送、辅导功能;在信息系统开发过程中落实“内部设计复杂化，用户操作简单化”的要求。三是提升医保监管“智能化”水平。进一步推动建设包含医保智能药品进销管理、智能生物识别就医认证、医保智能审核等功能在内的医保智能监控平台，构建起完善的陕西医保监控体系，促进我省医保体系高质量发展。