DRGs付费创新引领 让农村居民享受更好的医保红利

　　——榆林市新型农村合作医疗管理办公室工作小记

　　(记者 高三宝)“榆林市合疗办见证了榆林市新型农村合作医疗制度从无到有、从有到优，实行市级统筹，实现新农合“一卡通”管理、全省率先实施大病保险、运行DRGs医疗费定额支付，等等，可以说榆林新农合工作一直走在全省前列。”榆林市合疗办主任薛兵胜提及榆林市新农合工作满怀感慨。

　　据榆林市合疗办提供的最新数据统计显示，从 2005年至2018年9月底，榆林市共筹集新农合基金1309267.22万元，共补助32700502人次，其中补助住院患者3804119人次、门诊患者28896383人次，新农合患者政策补助率达75%以上，大病患者实际补助率达69%，补助封顶线达45万元。榆林市新农合人均筹资标准由2005年的30元涨到2018年的690元，参合人数295.85万人，参合率达99.34%。

　　医疗保险支付方式改革是规范医疗服务提供方行为、控制成本、提高效率的重要手段，也是我国医药卫生体制改革的关键环节之一。2016年，国家卫计委将榆林市确定为新农合支付方式改革联系点之一，在国家卫计委、省卫计委和专家的支持指导下，榆林市选择榆林市第一医院、榆林市第二医院和神木市人民医院在全省率先启动实施了DRGs支付方式改革试点。

　　DRGs即疾病诊断相关组，实质是一种病例组合分类方案，就是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

　　薛兵胜告诉记者：“DRGs付费是国内最复杂、最高端的医保支付方式，是医院精细化管理的工具，其通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用的标准化，有助于激励医院加强医疗质量管理。”

　　榆林市率先在全省开展DRGs付费试点工作，DRGs试点医院在主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，降低患者医疗负担等方面取得了阶段性成效。主要表现在，平均住院日呈下降趋势，如榆林市第二医院2017年7—12月份平均住院9.79天。2018年1—6月份平均住院9.3天;试点医院人均住院费用、药占比、自费药占比、非合规率整体呈下降趋势，实际补偿比有所增长。如榆林市第二医院2017年7—12月份平均住院9.79天，2018年1—9月份平均住院9.25天;试点医院人均住院费用、药占比、自费药占比、非合规率整体呈下降趋势，实际补偿比有所增长。如榆林市第一医院榆林医院2018年1—9月份，人均住院费用12129.82元，较去年同期基本持平，有效控制了上涨幅度;自费药占比0.16%，较去年同期下降幅度1%;非合规费用占比3.12%，较去年同期下降幅度5.87%，实际补偿比50.91%，同比增长1.2%。

　　这些具体的数字都是来自于榆林新农合DRGs结算专用统计表。这种统计表使每月DRGs试点情况一目了然，用统计图表进行比对分析，用实实在在的数据来查看每个县、每个医院的实际运行指标。在薛兵胜看来，这种专业的统计图表比对分析对于全市的医保管理和医疗机构的管理都是非常有意义的。

　　在2017—2018年，全国DRGs支付方式改革试点经验交流大会上国家新农合支付方式改革专家认为，榆林市DRGs付费试点走在了全国前列，为全国其他地区DRGs支付方式改革试点做出了突出贡献，也为榆林市深化医改奠定了基础。

　　薛兵胜介绍说：“目前，DRGs支付已经在全榆林市扩展到7个医院了，并且我们已经形成了比较完善的考核方案，我们每个季度都会到各个医院进行考核，形成DRGs运行通报，通报包括肯定成绩、指出问题、处理决定等内容，并将考核结果与每月及年终决算的资金拨付挂钩，兑现奖惩，最高的惩罚金额是按照不合理费用的10倍扣除。”

　　DRGs支付方式改革仅仅是榆林市合疗办所做工作的其中一项。榆林市坚持“实践、总结、推广，规范、完善、提高”的推进原则，全市新农合制度已发展为住院统筹、慢性病统筹、门诊统筹、大病补助等多种模式协调发展的保障机制，实现了“一卡通”管理，走上了“制度化、信息化、规范化”管理的运行轨道，筹资标准逐步提高，报销比例逐年提升，新农合受益面逐年扩大，实现了全市“参合农民平等受益，新农合保障制度均等化”的目标，形成了“以新农合制度为基础，以大病保险为补充，以民政救助兜底”的具有特色的高标准、多层次、广覆盖的农民医疗保障体系。