协调资源 制定方案 答疑解惑 追踪随访…… 个案管理师成为患者“健康管家”

个案管理通过团队协作为患者制定自我管理和诊疗方案。

　　体检查出疑似癌症，该怎么办?治疗方案看不懂，不知道找谁求助?出院后，居家康复做得对不对?……面对这些问题，大部分患者都一头雾水，这时候很需要一个专业人士帮忙厘清头绪。

　　让治疗过程更踏实

　　随着社会和医学科技的不断发展，护理工作已经从单纯的疾病护理延伸到了多元化的健康关怀领域，个案管理就是其中一种。个案管理师在个案管理实践中居主导地位，承担咨询者、协调者、临床实践者等多种角色，也是护士的新角色，主要参与患者入院、诊断、治疗、护理、康复、出院、返回社会的全过程。她们通过协调利用多方资源，制订相关医疗护理康养计划，管理并追踪就医记录，进行资料整理与数据分析，提供以“个案”为中心的整体照护服务。简单来说，个案管理师就是医患连接的桥梁，既是患者的“健康管家”，也是医生的“助手”。

　　前些日子，乳腺癌术后一个月的李女士来到陕西省人民医院复查。在肿瘤外科康复室，个案管理师、主管护师王婷婷为李女士做了详细查体和评估，确认李女士存在术后腋网综合征。“这是乳腺癌术后常见的并发症，早发现就可以尽早干预，避免后期症状加重。”随后，王婷婷一边示范，一边向李女士讲解如何进行手法按摩及功能锻炼。一个月后，李女士再次前来复查，不仅症状消失了，整体状态也恢复得越来越好。“有个案管理师在，我真是放心了不少。”李女士说。

　　省人民医院肿瘤外科护士长张颖介绍，乳腺癌的治疗过程复杂，涵盖手术、化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、分子免疫治疗等多种治疗手段，治疗过程漫长。在长期生存过程中，也会面临治疗、用药、康复等方面的诸多疑问。“这是乳腺癌治疗亟待解决的问题，也是我们推行乳腺癌个案管理的初衷。”张颖说。

　　“很多患者反映，有了个案管理师，整个治疗康复过程更踏实了。”张颖说，从患者入院，个案管理师便全程追踪，妥当安排好各项检查及治疗。出院后，也不用担心联系不到医生，个案管理师会提醒患者后续该做的检查及治疗。对于患者的疑问，个案管理师也会及时联系主管医生予以解答。

　　让恢复过程更放松

　　系统性红斑狼疮如今已经是可治可控的慢性疾病。随着陕西省人民医院个案管理模式的开展，通过个体化专业指导与咨询、全程整体治疗与照护，患者在医护人员的帮助下，可以与疾病“和谐共处”。一年前，50岁的王阿姨反复高烧半个月，还伴随关节疼痛及面部浮肿红斑，就诊后被确诊为系统性红斑狼疮。

　　王阿姨入院治疗后，内分泌科个案管理师、主管护师赵茹第一时间介入检查及治疗过程，和主管医生、老年专科护士、营养师、心理咨询师及王阿姨家属共同进行讨论，为王阿姨制定诊疗护理方案。

　　据省人民医院总护士长张艳介绍，系统性红斑狼疮个案管理的实施需要通过团队协作，为患者制定一个合理、系统、个体化的自我管理和诊疗方案，并根据病情变化实时调整方案，这也是做好个案管理的关键。由于王阿姨总是对病情忧心忡忡，个案管理师赵茹就常常与王阿姨聊天，帮助她了解病情，鼓励她及其他病友参加狼疮科普活动，加入患者交流群。此外，赵茹还会指导王阿姨通过睡前听轻音乐、读正能量书籍来缓解心理压力，并保持良好的生活规律、睡眠规律，让王阿姨在治疗过程中逐渐放松下来。

　　医院还加强了院外随访，及时了解患者病情，指导患者遵医嘱用药、按时复诊。为此，个案管理团队为王阿姨提供全程照护服务，通过微信群、电话随访及社区转诊，在出院后的3个月、6个月、9个月、12个月实时追踪随访病情发展，及时调整治疗计划，确保其有效、可行，并综合多方面为王阿姨提供详细而专业的指导。“慢慢地，个案管理师就变成患者的‘熟人’了，有些患者即便已经结案，只要随时联系我们，个案管理师依然会及时回复，让患者没有后顾之忧。”张艳讲道。

　　据了解，自2020年开展个案管理模式以来，陕西省人民医院已实现重点科室个案管理全覆盖，目前全院共有个案管理师83名。医院数据统计显示，通过个案管理模式的持续推进，患者平均住院日不断缩短，住院总花费持续降低，患者满意度持续提升。

　　(记者 马相 实习生 张成 文/图)