山阳县六个融合推进慢病三色管理走深走实

　　近年来，山阳县聚焦慢病管理长效机制建设，在全市率先开展“四高共管八病同防”慢病医防融合专项行动，通过协同管理、体系建设、队伍整合、信息互通、优化服务、激励考核等六项举措，助推慢病三色管理走深走实。

　　管理融。成立由卫健局局长、分管副局长、各股室长、各卫生健康单位负责人等组成的医防融合工作领导小组，全面负责统筹医防融合工作，建立健全协调机制和保障机制，使各单位在管理基本医疗服务的同时，抓实抓细医防融合工作。组建医共体总院四高八病相关专家、疾控中心、执法大队等参与的医防融合指导专家组，全面负责技术指导和质量控制工作，形成全县医疗卫生单位共同参与、齐抓共管的医防融合新格局。

　　体系融。按照村建点、镇建站、县设中心的原则，县镇村慢病管理阵地实现全覆盖。2个医共体总院建成慢病管理中心，负责四高指标控制不满意，病情难以控制的四高八病患者诊治工作。18家医共体分院建成慢病管理站，统筹区域内“四高”患者的医防融合一体化、“三级协同”平稳运行，进一步对“四高”并发症进行筛查，做好疑难急危重症患者协同转诊工作。244个标准化村卫生室建成慢病管理点，承担辖区稳定期“四高”患者的健康管理服务和健康信息收集维护以及个性化签约服务。

　　队伍融。对家庭医生团队队员进行重新选配，在原成员的基础上，新增医共体总院下派的全科医生或内科医生。各成员相互配合，提供覆盖“慢病”患者评估、干预、治疗、转诊、随访、体检、宣教的全流程健康服务，目前已组建全专结合型家庭医生团队63个，全面覆盖18个镇办。医共体总院组建专科家庭医生团队，将“互联网+签约服务”贯穿始终，将无缝隙、延续性护理服务延伸至家庭，有效解决居家患者的多元化、多层次护理需求。

　　信息融。建成慢病医防融合信息平台，打破医疗公卫信息壁垒，医疗机构确诊的慢病患者信息从HIS系统同步自动推送至公卫系统并反馈各村卫生室，村医对提醒信息进行核实后直接将患者纳入慢病管理，避免了漏签、漏服等盲点问题。医防融合系统实现慢病健康档案信息共享，家庭医生团队和门诊医生可以随时调阅慢病患者的健康档案，查阅就诊、检查、用药情况，对比病情变化，在门诊救治、家医签约随访过程中优化救治方案、指导患者合理用药，提高患者健康服务满意度。

　　服务融。按照“个体化，精细化，动态管理”原则，“慢病管理点”负责四高指标控制稳定的“绿标”患者的管理，对四高指标控制不满意的赋“黄标”转至“慢病管理站”，经规范管理后，对四高指标控制理想的赋“绿标”并及时转诊至对应的“慢病管理点”，对于病情难以控制或出现新的并发症、不良反应，经患者和家属知情同意，赋“红标”并及时转诊至县医共体总院“慢病管理中心”，病情稳定且符合下转标准的患者赋“黄标”，下转“慢病管理站”，实现慢病患者全流程、全周期管理。

　　考核融。一改过去只将慢病纳入公共卫生项目考核的方式，实行医疗公卫有机整合，将慢病分级诊疗纳入医疗考核范畴，对越级就诊、越级赋色、赋色不当或赋色失管等情况按照标准给予相应奖惩。同时，将慢病三色管理纳入“月调度、双月考核、季度观摩、半年评议”四项机制考核范畴，贯穿全年，通过“学、考、看、比”找差距、补短板、创举措、提质效，历次四项机制考核结果作为年终考核依据，对表现好的单位进行奖励，对工作不力的单位通报批评，考核奖惩与公卫考核资金挂钩，有效调动基层医疗卫生机构和医务人员的积极性，助推慢病三色管理走深走实。