【重大突破】延大附院主动脉杂交手术再获成功

　　9月15日，由延大附院心脑血管病医院心血管病中心特邀专家李庆教授带领刘虎主诊组、麻醉手术导管室成功为一名44岁男性、主动脉B2C型夹层(慢性复杂型)患者实施了杂交手术(左颈总动脉—左锁骨下动脉搭桥、主动脉覆膜Castor分支支架植入、左锁骨下动脉近端封堵术)。

　　术前

　　这次手术的成功开展为陕北地区大血管杂交手术又一重大突破，标志着心脑血管病医院已能全面开展主动脉弓部杂交治疗的所有术式。

　　患者李某来该院行主动脉CTA检查后确诊为慢性B型复杂型主动脉夹层，且具有以下解剖特点：①破口巨大，直径约20mm，并且累及到左锁骨下动脉，导致该动脉血流完全源于假腔。②该患者主动脉弓为Ⅲ型弓，且左颈总动脉和左锁骨下动脉距离较近，不适宜完全介入方式处理。③由于夹层形成时间较长，动脉内膜片纤维化变得较为厚韧，腹主动脉段真腔近乎闭塞，部分腹腔脏器动脉源于假腔，且夹层向远累及到双侧髂动脉。

　　术中

　　经李庆教授、刘虎主任医师讨论认为：第一，可考虑行开放手术(弓部切开置入术中支架结合升主-左锁骨下动脉人工血管转流术)，但术中需要开胸转机和深低温停循环，在一定程度上增加了患者创伤和风险，而且术中支架较硬较短，在Ⅲ型弓患者真腔植入后，远端极易出现DSINE(支架远端导致新的医源性破口，参考李庆教授2018美国54届STS大会发言内容-Distal Stent Graft-Induced New Entry after Repair of Type B Aortic Dissection: Management Strategy, Recurrence and Long-Term Outcomes。Ann Thorac Surg. 2019;Mar;107(3):718-724.);第二，完全腔内治疗需要双开窗或单分支+开窗技术，对于本病例来说，在风险难度方面不作为首选(Ⅲ型弓解剖，且左锁骨下动脉开窗需穿透主动脉外膜、纤维化内膜再到达压扁变形的覆膜支架);第三， 杂交手术按照通常的做法是进行Ⅳa方法(TEVAR结合开胸升主-左颈+左锁骨下动脉转流)或Ⅳb方法(TEVAR结合右颈-左颈-左锁骨下动脉转流或结合右腋-左颈-左腋动脉转流)。但Castor支架的广泛应用让我们多了一种思路：左侧锁骨上窝横切口，左颈-左锁骨下动脉转流+Castor支架置入(分支支架置入左颈动脉，即锚定区由2区前移至1区)。

　　因此，经过充分准备，在医院领导的支持下，决定实施该最优方案的主动脉杂交术式，将锚定区前移，于左颈总动脉内释放支架分支。这样既隔绝了夹层大破口，又保证了脑部(左颈+左椎动脉)及左上肢的灌注，也避免了开胸处理主动脉弓的风险和并发症。

　　术后

　　经过术前精心的准备由李庆教授主刀，刘虎主任医师、郭靖主治医生担任助手在气管插管全麻下，取左颈部切口，用人工血管(直径8mm)做左颈总动脉—左锁骨下动脉搭桥……完全按照预定方案进行，手术过程一气呵成，手术成功，患者目前各项生命体征平稳。

　　主动脉疾病诊治在医者不断的认知、设备器械的迭代更新、材料的创造改进推动下，已经进入到思路更为开阔、技术更为科学的领域，这例患者的术式在国内外鲜有报道，延大附院心脑血管病医院作为陕北区域医疗中心，引领潮流，完全有能力、有实力造福陕北患者。(刘虎)