让健康来敲门 西安医保托起群众稳稳的幸福感

　　人民健康是民生大事，是“国之大者”。近年来，西安医保人始终秉承“以人民健康为中心”的发展理念，坚持人民至上，生命至上，以群众满意为最高标准，持续强政策、推改革、建机制、优服务，交出了一份温暖人心的民生答卷。

　　2019年2月3日，西安市医疗保障局正式成立。随即，全国首批药品集中带量采购试点，国家按疾病诊断相关分组付费试点，国家医保基金监管方式创新试点，一个个国家医保改革试点落地西安;医保脱贫攻坚衔接乡村振兴、医保支撑新冠疫情防控，医保助力稳住经济大盘，一条条医保政策支撑“国之大者”;城乡居民医保制度整合、医疗救助市级统筹、慢性病定点药店全面放开、家庭病床医保试点扩围、定点药店下放区县协议管理，一件件惠民实事争相落地;“双随机一公开”基金监管制度、职工门诊共济制度、长期护理保险制度，一项项医保制度创新加速推进，西安医保人正以只争朝夕、真抓实干的工作作风，用心用力用情提升民生健康福祉，努力让医保改革发展成果更多更好地惠及人民群众，托起群众稳稳的幸福感。

织密一张医疗“保障网”

　　努力推进应参尽参。西安市持续推进全民参保计划，截至今年8月底，西安市城镇职工参保428.05万人，城乡居民参保671.05万人，基本医保覆盖率95%以上。全市共有定点医疗机构4552家，定点药店5227家，实现了群众“买得到、用得上、能报销”的愿望，病有所医、医有所保已经变成人人享有的基本福利，为人民群众看病就医提供了坚实保障。

　　全力实现应保尽保。西安市构建起以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的“三重保障”制度体系，职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别在83%和70%左右，基金年收支均在300亿元左右，市医保局成立以来，累计惠及群众就医7277万人次，对破解群众看病难看病贵问题、支持医药卫生事业发展、维护社会稳定和推动共同富裕发挥了重要作用。

筑起一道健康“防护墙”

　　重病患者更有尊严了。西安市将167种救命救急好药、年花费超150万元的2种罕见病分别纳入医保报销，37个病种纳入重特大疾病医疗救助，大病保险累计赔付64.92万人次20.61亿元。

　　慢特病患者更加便利了。西安市门诊慢性病实现二级以上定点医疗机构直接认定、直接结算，特药定点医疗机构增至69家，特药定点药店增至31家。慢性病定点药店从今年9月份起降低准入门槛，数量已由250家增加至1000余家新申报，在全国15个副省级城市中首个全面放开限制，全市58万慢性病患者将享受到“家门口”的医保服务。

　　普通患者更加受益了。西安市糖尿病、高血压患者累计享受待遇285.44万人次2.66亿元;面瘫、中风、腰痛3个中医病种纳入门诊医保报销。

　　“一老一小”更有保障了。西安市将43项老年人康复项目、三孩生育费用及生育津贴纳入医保报销，41家医养结合机构100%纳入医保定点。扩大家庭病床医保保障试点范围至城六区和西咸新区，更多群众“足不出户”就能享受到医保服务。

　　异地就医更加省心了。西安市跨省异地就医费用直接结算医疗机构增至826家，直接结算定点药店增至4060家，累计直接结算49.1万人次48.11亿元，有效解决群众跑腿垫资之忧，异地就医的“便捷网”绘出了群众看病就医的“满意线”。

填好一份群众医疗“降费单”

　　药品耗材集中带量采购是挤出价格“水分”、降低群众就医负担的重要抓手。2019年，西安市作为国家组织药品集采首批11个试点城市之一，在全国范围内率先开展试点工作，试点期间中选药品实际使用量超出国家约定量的26倍，患者医药费用负担显著降低。随后，西安市积极推进常态化制度化药品耗材集中带量采购，截至2022年8月30日，已实现393个中选药品、10种耗材在西安地区落地实施，中选药品平均降幅50%以上，最高降幅96%;中选耗材最高降幅93%，累计节约医药费用超20亿元。

　　五年前，周至县杨大娘出现膝关节疼痛症状，到医院就诊诊断为膝关节退行性病变，医生给出的解决方法是置换人工膝关节。人工膝关节仅材料费价格就需要3万元，高昂的耗材费用让务农的杨大娘犯了难，手术便一拖再拖。

　　2021年9月，国家医保局公布了第二批国家组织高值医用耗材集采结果。今年3月25日，人工关节集采价格第一时间在我市执行，4月6日，记者就在西安市红会医院门诊大厅见到正准备出院的杨大娘。据悉，杨大娘全膝关节置换术选用的是进口品牌施乐辉人工关节医用耗材，原本3万元的耗材降价后只要4787元，医保报销后个人负担部分只有原来的一个零头。谈及集采落地，杨大娘十分激动：“幸亏生在好时代!感谢医保!对于农村人来说，以前想都不敢想手术。”

推出一套医保“性价款”

　　心里装着参保群众，一切为了参保群众。西安市医保局成立以来，始终把解决人民群众“看病贵”问题作为工作重中之重。除了推进集采落地降价外，在诊疗端推进支付方式改革也是西安市解决“看病贵”的一大举措。

　　以往的按项目付费，在一些医疗机构中会存在过度医疗过度用药等行为，而通过按病种或诊疗方式等多个分类确定付费区间，对医疗机构有明确的引导。2019年以来，国家医保局先后启动30个城市的DRG付费国家试点。具体来说，就是以病人诊断为基础，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入若干诊断相关组，在分组上进行科学测算进行付费的方法。

　　这样的付费是现代化的卫生经济管理工具，是对住院病人直接管理的有效方式，可保证患者得到合理有效治疗。DRG付费应用也能促使医院更全面、有效地控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用，提升医院管理水平。同时，DRG支付标准是较为科学的医保经办机构向医院支付费用的依据，可以做到科学合理付费，有利于分级诊疗的推进。因此，这种付费方式合理兼顾了病人、医院、医保三方的利益。

　　作为首批试点城市，西安市DRG试点工作已经实现6家不同类型试点医院实际付费，第二批133家目前也正有序推进。同时，西安市医疗保障局配套政策改革还实现了222种病种按病种付费、17种按床日付费、12种日间手术付费，使得基金支付效益明显提升，在保障参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

守好一方群众“保命钱”

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，勿让医保基金成为新的“唐僧肉”，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保，守护好人民群众 “保命钱”是医疗保障工作的政治要求。西安市医保局始终将加强医保基金监管、维护基金安全作为政治任务，始终保持打击欺诈骗保高压态势，全市“两定”机构检查覆盖率100%，累计追回医保基金3.34亿元。

　　2019年，西安市被确定为全国医保基金监管方式创新试点城市，经过两年多的探索创新，目前已形成以健全三个保障、实施五个引入、落实五个强化、拓展两个联动为主要内容的“3+5+5+2”综合性监管长效机制，试点被国家医保局评为“优秀”，全市党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局初步形成，为群众“保命钱”竖起了安全屏障。

　　今年，西安市医保局继续扎牢医保基金监管的制度“笼子”，确保有限的医保资源用在“刀刃”上。组织开展日常稽核全覆盖检查，对200余家民营医院及精神病医院进行专项检查治理，强化定点机构协议管理，通过媒体、网络、微信公众号等多种渠道公开打击欺诈骗保举报投诉方式，加大通报曝光力度，仅今年上半年各级医保部门共通报批评定点医药机构98家，公开曝光违法违规典型案例51例。

　　今年6月27日，西安市医保局还公开组织开展 “双随机一公开” 医保基金监管工作启动仪式，主动接受社会监督，进一步规范行政执法，提升医保基金监管法治化、规范化水平，该做法也被国家医保局《医保工作动态》转发全国推广交流。

畅通一条服务“绿通道”

　　民之所盼，政之所向。推进医疗保障公共服务下沉，构建全市统一的医保经办服务体系是落实中央和省、市深化医疗保障制度改革决策部署、推动各项医疗保障重大政策措施落实的重要举措。今年以来，西安市持续深化医保领域“放管服”改革，积极发挥乡镇(街道)作为服务城乡居民的区域中心作用，重点加强基层医保经办能力建设，持续完善市、县(区)、乡镇(社区)、村(街道)四级医保经办服务体系，发挥“小站点”的“大作用”，打通了医保政策和配套服务落地“最后一公里”，让更多的老百姓在“家门口”就能轻松办好医保事。

　　目前，我市已初步建成以市医保经办机构总负责、区(县)医保经办机构为中心、乡镇(街道)医保服务站为枢纽、社区医保服务室为网底的四级经办服务体系，全市共建成186个乡镇(街道)医疗保障服务站、3141个村(社区)医疗保障服务室，实现全市医保服务窗口100%全覆盖。也就是说，我市每个乡镇(街道)都有了医保服务站，每个村(社区)都有了医保服务室，一些医保高频服务事项群众在“家门口”就能“马上办”“轻松办”。

　　前不久，家住鄠邑区祖庵街道鲁村的田大爷，到离家5分钟路程的村委会办好了异地就医备案。原来，老人即将到外地长住一段时间，担心到时候有个头痛脑热的要看病报销，自己又不会拿手机自助备案，就到村委会医疗保障服务室花几分钟办好了备案手续。包括异地就医备案在内，听说村里的医疗保障服务室现在可以办10项业务，老人连声为医保便民利民的暖心服务点赞。

当好一域稳定“压舱石”

　　以担当创新支持应对新冠肺炎疫情。保救治、助力打造防疫高地，疫情发生以后，西安市医保局第一时间实施“两个确保”，预拨新冠病患救治定点医疗机构专项资金1.78亿元，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治;保接种、助力加速形成免疫屏障，累计支付我市群众新冠疫苗费用14.22亿元，接种费用3.35亿元，“钱等苗”让企业放心生产、采购机构放心采购、接种机构放心接种;降成本、支持常态疫情防控，及时落实我省新冠检测收费政策，核酸检测混检单检分别降至15元和3元，免收核酸、抗原检测挂号费，有效减轻政府和群众防疫负担。

　　以化解企业群众急难愁盼助力稳住经济大盘。助力企业纾困稳岗，印发4类16条应对疫情助企纾困解难《若干措施》，160785家企业可享受3个月职工医保单位缴费“免申即享”缓缴政策。上门解决企业问题，深入开展“党建助医走千家、党员帮困访万户”助医帮困活动，截至目前，累计走访3294户企事业单位和32981家困难群众，解决具体问题715个。保障破产企业待遇，有效解决160户企业565名退休人员医保待遇享受相关问题，举一反三建立长效机制，为稳住经济大盘作出医保贡献。

　　以医保防贫减贫机制有效衔接乡村振兴。从集中力量开展医保脱贫攻坚入手，分类资助参保，实施基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，梯次减轻群众负担，探索防范化解因病返贫致贫风险长效机制，高质量推进医保扶贫有效衔接乡村振兴。西安市医疗保障局成立以来，全市累计资助47.84万困难群众参加基本医疗保险，贫困人口和脱贫人口累计住院报销10.99万人次6.84亿元，直接实施医疗救助28.96万人次2.86亿元，防止因病返贫致贫监测预警和帮扶机制累计监测2.15万人，有力构筑了防止因病返贫致贫的堤坝。

画好一个高质量发展“同心圆”

　　人民健康，大国之重。西安市医保局表示，下一步，该局将深入推动作风建设专项行动和清廉医保建设，继续坚持在发展中保障和改善民生，抓住人民最关心最直接最现实的医保问题，一件事情接着一件事情办，扎实开展“345”行动，既尽力而为，又量力而行，努力将人民对美好生活的向往不断转变为现实。

　　“3”——持续助力干好“三件大事”。一是继续落实“两个确保”，扎实做好疫苗及接种费用保障，保障人民生命健康。二是持续开展“党建助医走千家、党员帮困访万户”助医帮困活动，及时解决企业群众急难愁盼问题，稳住市场主体。三是巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，确保应参尽参、应保尽保。

　　“4”——扎实推进“四项医保改革”。一是积极推进国家长护险试点，助力解决我市207.53万老年人“老有所养”问题。二是落地职工门诊统筹共济机制，补齐门诊保障短板。三是实施DRG改革三年行动计划，2023年底前实现符合条件、开展住院服务的定点医疗机构全覆盖，提升基金使用效益。四是支持城市定制型商业补充医疗保险发展，完善多层次医疗保障体系。

　　“5”——开展作风建设“五项行动”。一是开展效能提升专项行动。扎实落实局长(处长)坐窗口、改作风、优服务，开展标准化窗口和示范点建设，树牢“勤快严实精细廉”工作作风，打造人民满意医保服务。二是开展减负惠民专项行动。常态化制度化推进药品耗材集采，落实医保资金结余留用政策，不断减轻群众就医负担。三是开展打击骗保专项行动。持续优化基金监管机制，突出5个重点整治领域开展专项检查治理，切实守好群众“保命钱”。四是开展信息化提升专项行动。加快医保信息化建设，优化完善市县镇街四级医保经办服务网络，提升医保信息化服务群众效能。五是开展打通“最后一公里”专项行动。加速扩增门诊慢性病定点药店，加快推进5个门诊慢特病异地就医直接结算，强化医保政策宣传解读，不断提升群众医保获得感幸福感。

　　未来，西安医保将认真学习贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，聚焦全市“六个打造”和“九个方面重点工作”，坚持党建引领，突出改革创新，扎实改进作风，坚持不懈在发展中提升民生健康福祉，以实际行动画好医保助力城市高质量发展同心圆。(文中统计数字截至2022年8月底)

　　(王国栋 马相)